Blogi

9.6.2017 - 14:36

Rakenteinen kirjaaminen haltuun

Potilaskertomusmerkintöjen yleistajuisuuteen ja luettavuuteen kannattaa kiinnittää huomiota – epäselvät merkinnät aiheuttavat potilaille päänvaivaa. Rakenteinen kirjaaminen auttaa välttämään väärinkäsityksiä.

Sähköinen potilastietojen kirjaaminen on merkinnyt valtavia parannuksia potilaiden hoidossa. Kirjaaminen paitsi parantaa hoidon laatua, myös tekee hoidosta läpinäkyvämpää – potilaat voivat halutessaan itse tarkastella potilaskertomusmerkintöjään.  
 
Mutta ei Roomaakaan rakennettu päivässä. Haasteena on muutamilla aloilla ollut selkokielinen potilastietojen kirjaaminen. Kun potilaat lukevat Omakanta-palvelusta itseään koskevia vaikeaselkoisia merkintöjä, väärinkäsityksiltä ja turhalta työltä ei aina ole voitu välttyä.
 
”Potilaalle epäselväksi jäänyt asia johtaa toisinaan yhteydenottoihin häntä hoitaneeseen ammattihenkilöön tai hoitavaan yksikköön. Tämä aiheuttaa ylimääräistä työtä, joka olisi ehkä voitu välttää selkeällä ja ymmärrettävällä kirjaamisella”, Kuopion kaupungin asiantuntijalääkäri ja tietosuojavastaava Pauli Kuosmanen kertoo.
 
Sähköisen potilaskertomuksen rakenteisuus eli yhdenmukaisuus tekee potilaan hoitotiedoista aiempaa laadukkaampia sekä paremmin saatavissa ja löydettävissä olevia. Myös potilaan oikeusturva kohenee.
 
Kukaan ei ole seppä syntyessään. THL:n projektipäällikkö Tarja Räty arveleekin, että rakenteisesti tehty kirjaaminen vaati hoitoalan ammattilaisilta hieman totuttelua, sillä käytäntö poikkeaa aikaisemmasta vapaamuotoisesta tekstin tuottamisesta.
 
”Muutos voi olla monille ammattilaisille suuri ja vaatii aikaa ennen kuin se juurtuu käytännöksi. Muutos kirjaamisen selkokielisyyteen tulee kuitenkin varmuudella tapahtumaan. Potilaiden palautteet tulevat osaltaan vaikuttamaan tämän muutoksen toteutumiseen.”
 
THL on tuottanut runsaasti materiaalia kirjaamisen käytänteiden tueksi.
 
”Järjestämme myös kaikille ammattilaisille avoimia toimintamallikoulutuksia”, Räty opastaa.


Lue lisää aiheesta 

Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas

Hyödynnä Kanta-palvelujen verkkokoulut liittymisvalmisteluissa