Innehållspresentatör

Koll på strukturerad dokumentation

Det är bra att bemöda sig om att göra lättfattliga och läsbara anteckningar i patientjournalerna– otydliga anteckningar ger patienterna huvudbry. Strukturerad dokumentation minskar risken för missförstånd.

Den elektroniska dokumentationen av patientuppgifter har inneburit enorma förbättringar i vården av patienter. Dokumentationen inte bara förbättrar vårdens kvalitet utan gör också vården mer transparent – om patienterna vill kan de själva läsa anteckningarna i sina patientjournaler.  
 
Men Rom byggdes inte heller på en dag. Inom vissa specialiteter har det varit en utmaning att dokumentera patientuppgifter på klarspråk. När patienterna läser svårbegripliga anteckningar om sig själva på Mina Kanta-sidor har det inte alltid gått att undvika missförstånd och onödigt arbete.
 
”När någonting är oklart för patienten leder det ibland till att han eller hon tar kontakt med den yrkesperson som vårdat patienten, eller med den vårdande enheten. Det här ger upphov till extra arbete, som kanske skulle ha kunnat undvikas om dokumentationen hade varit tydlig och lättfattlig”, säger Pauli Kuosmanen som är sakkunnigläkare och dataskyddsansvarig på Kuopio stad.
 
När den elektroniska patientjournalen är strukturerad, alltså enhetlig, är kvaliteten på uppgifterna om patientens vård högre än förut och dessutom är uppgifterna bättre tillgängliga och lättare att hitta. Det här förbättrar också patientens rättsskydd.
 
Alla är barn i början. Projektchef Tarja Räty på THL tror att vårdpersonalen behöver tid att vänja sig vid strukturerad dokumentation, eftersom det är annorlunda än det tidigare systemet med fritt formulerade journalanteckningar.
 
”För många kan förändringen vara stor och det tar tid innan den nya verksamhetsmodellen är inarbetad. Men ett som är säkert är att dokumentationen kommer att vara mer lättläst i framtiden. Responsen från patienterna kommer att medverka till denna förändring.”
 
THL har producerat en hel del material som stöd för dokumentationsrutinerna.
 
”Vi ordnar också utbildningar i den nya verksamhetsmodellen som är öppna för alla yrkespersoner”, tipsar Räty.


Läs mer
Utnyttja Kanta-tjänsternas webbskolor vid förberedelserna för anslutning